Máster Cirugía Bucal UAH/HUPA

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Todos los post por categoría Tejidos blandos

Biopsia de la arteria temporal superficial

Paciente de 65 años derivada a nuestro servicio por cefalea con sospecha de arteritis de la arteria temporal (sind. de Horton).

Se decide llevar a cabo una biopsia de la misma mediante un abordaje temporal, accediendo a la rama frontal.

Como mostramos en la imagen, se rasura la región temporal y se traza una línea entre el trago auricular y la eminencia frontal. Este será el límite de seguridad para evitar dañar la rama frontal del nervio facial. Localizamos el trayecto de la arteria temporal con la ayuda de un Doppler y procedemos a realizar la incisión siempre posterior a este límite y en la región pilosa para ocultar la cicatriz.

Tras la apertura de la fascia temporal superficial queda expuesta la arteria temporal que separamos de la vena.

Se ligan ambos extremos y se obtiene la muestra que se envía para su análisis anatomopatológico.

Se procede finalmente al cierre en dos planos.

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Reconstrucción ósea mandibular con técnica 3D

Paciente de 57 años, ex fumador desde hace 5 años, con HTA controlada es derivado a nuestra consulta para rehabilitar el tercer cuadrante. En la OPG inicial observamos que presenta una zona de fracaso previo de un implante y un implante que aún permanece en boca con un gran defecto óseo que es retirado. Permanece un defecto residual que no permite la colocación de nuevos implantes de forma convencional.

Tras el estudio del CBCT apreciamos que existe no solo un defecto en altura si no también en anchura por lo que se decide realizar la técnica de reconstrucción ósea 3D descrita por Khoury.

El acceso se realiza en tunelización poniendo especial cuidado a la localización y protección del nervio mentoniano.

Una vez realizado el acceso en túnel extendemos la incisión distal para acceder a la rama mandibular para la toma del injerto.

Se obtiene un bloque óseo de unos 3-4mm de grosor. Observamos el detalle de la impronta del canal del dentario en el injerto obtenido.

Se procede a dividir el bloque óseo en dos finas laminas corticales de 1mm de grosor. Se obtiene hueso particulado de la misma zona.

Para la reconstrucción ósea colocamos una primera lámina cortical a nivel crestal fijada con tornillos de osteosíntesis. Es crucial la correcta inmovilización del injerto para el éxito de la técnica. A continuación rellenamos el espacio creado con hueso autólogo particulado y posteriormente se coloca la segunda lámina cortical en vestibular y se suavizan los bordes.

Se procede al cierre sin tensión del túnel. El acceso en túnel disminuye la posibilidad de exposición del injerto.

A los cinco meses se procede a la cirugía de colocación de implantes. Se realiza un acceso en vestibuloplastia. Observamos que la integración del injerto es total y que apenas hay reabsorción ósea a nivel de las cabezas de los tornillos de osteosíntesis. Retiramos las fijaciones y se colocan los implantes.

Cuatro meses después se realiza a segunda fase y la rehabilitación protésica de los implantes. El paciente evoluciona de forma favorable y no presenta ningún síntoma residual de lesión nerviosa.

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Ensanchamiento crestal mandibular mediante Book Flap

Mujer de 57 años, no fumadora, sin antecedentes médicos relevantes acude a nuestra consulta para rehabilitación con prótesis fija en el tercer cuadrante.
En el TAC preoperatorio observamos una cresta estrecha que compromete la colocación de implantes simples. Proponemos la realización de un ensanchamiento de la cresta manteniendo ésta su vascularización perióstica (Book Flap) con colocación simultanea de implantes.
Se realiza un abordaje en fondo de vestíbulo con despegamiento submucoso en plano supraperióstico manteniendo éste adherido a la superficie ósea vestibular. A nivel supracrestal hacemos la incisión del periostio y , con el uso de un bisturí piezoeléctrico, realizamos la osteotomía cortical de la cresta en la longitud planificada, profundizando hasta la esponjosa, y añadiendo dos pequeñas descargas en mesial y distal.
Con ayuda de un escoplo fino se procede a desplazar ligeramente el fragmento vestibular que, insistimos, permanece en todo momento adherido al periostio. Aumentamos así la anchura disponible de la cresta ósea.
Se procede a la colocación de los implantes y al relleno del espacio periimplantario con hueso particulado obtenido del fresado a baja revolución. Se realiza el cierre del colgajo con sutura reabsobible.
La paciente evoluciona sin complicaciones.
A los cuatro meses realizamos la segunda fase y se procede a la confección de las coronas por parte de su dentista.

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Atrofia maxilar y mandibular total: Implantes zigomáticos

Nos deriva un compañero una paciente de 54 años de edad con una atrofia maxilar y mandibular severa, tras más de 20 años de edentulismo con dos prótesis completas demanda una solución de prótesis fija.

En el análisis radiográfico vemos un maxilar atrófico, unos senos hiperneumatizados tras años de edentulismo y prótesis removible y un hueso mandibular también reabsorbido. Observamos los senos maxilar ligeramente ocupados por lo que decidimos empezar con los implantes mandibulares mientras el otorrino nos soluciona la patología sinusal.

Para la mandíbula optamos por 4 implantes interforaminales con acceso en vestibuloplastia para mejorar la calidad de los tejidos blandos y sobredentatura con barra, tras 3 meses de la colocación de los implantes observamos que ahora nuestra paciente tiene encía adherida y fondo de vestíbulo lo que representa comodidad para el protodoncista.

Le planteamos a la paciente la posibilidad de reconstruir el maxilar con injertos e implantes en los que estaría varios meses desdentada, con varias cirugías y un tiempo de tratamiento para conseguir dientes de alrededor de 10 meses. Descartando esta opción le ofrecemos la posibilidad de implantes zigomáticos con una cirugía de 4 horas y la posibilidad de salir en el día con prótesis fija provisional la cual acepta y es operada por el Dr. Andrés Restoy cirujano oral y maxilofacial.

A continuación están las fotos de la cirugía de implantes mandibulares con acceso en vestibuloplastia y la cirugía de implantes zigomáticos extrasinusales, van por fuera de la membrana de Schneider  pero dentro del hueso maxilar, y se anclan en el hueso zigomático.

 

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Reconstrucción de gran defecto mandibular, segunda parte: implantes y manejo de tejidos

Continuando con el caso de la reconstrucción posterior mandibular que vimos aquí el otro día pasamos a ver la cirugía de implantes y manejo de partes blandas una vez obtenido el hueso que necesitamos para rehabilitar este caso.

Abordamos el injerto con un acceso en vestibuloplastia, que podéis ver explicado aquí separando el músculo del tejido epitelial y del periostio, una vez hecho esto abrimos el periostio y colocamos dos implantes paralelos y en posiciones de premolar y molar.

El cierre de la vestibuloplastia es en dos planos, uno sutura del periostio y el segundo de epitelio a fondo de vestibulo para que de esta forma ganemos encía adherida y fondo de vestibulo tan importantes ambos para la supervivencia a largo plazo de los implantes.

Os dejo las fotos y radiografías del caso terminado para mandárselo al prostodoncista.

Espero que os guste.

 

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Vestibuloplastia: otra forma de acceso para los implantes

Una técnica poco común de abordaje para la inserción de implantes es el acceso en vestibuloplastia, pero de esta manera ahorramos intervenciones a nuestros pacientes, al mismo tiempo mejoramos la encía y creamos fondo de vestíbulo que a la larga nos lo agradecerá el prostodoncista y proporcionará comodidad al paciente.

Presentamos el caso de una paciente de 58 años que tras años de edentulismo mandibular ha perdido la retención de la prótesis por lo que optamos por cuatro implantes para una futura barra con sobredentadura.

Aprovechamos la intervención para ganar encía de calidad y fondo de vestíbulo con la técnica de vestibuloplastia de Kazanjian modificada, en la que accedemos mediante un colgajo mucoso, rechazamos las fibras musculares al vestíbulo, abrimos el periostio para poder insertar los implantes, suturamos el periostio y finalmente suturamos la capa mucosa a fondo de vestíbulo.

Obsérvese en las imágenes previas a la cirugía la poca y mala calidad de encía adherida y la ausencia de fondo de vestíbulo y el cambio que ha tenido.

Después del período de osteointegración sólo nos faltaría hacer la segunda fase y derivar al prostodoncista para su rehabilitación protésica.

 

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Consiguiendo encía de calidad

A menudo nos encontramos casos de pacientes edéntulos mandibulares que tras muchos años sin dientes presentan una mala calidad de encía, muy móvil con una línea mucogingival muy alta que producen mucositis y enfermedad periimplantaria pues no protegen el implante.

Se ha escrito mucho en la literatura sobre la suma importancia de una buena calidad de encía alrededor de los implantes llegándose al consenso que son necesarios al menos dos milímetros de encía adherida que rodeen a nuestros implantes para conseguir así una estabilidad y un tratamiento predecible a largo plazo.

Por otro lado estos pacientes además no tienen fondo de vestíbulo por lo que a la hora de hacer la prótesis el prostodoncista tendrá que evitar el faldón de encía vestibular ya que al paciente le ocasionará roces, úlceras y molestias contínuas.

Hay diferentes opciones para conseguir fondo de vestíbulo y encía de calidad alrededor de los implantes y hoy presentamos un caso de estas características.

Paciente varón de 50 años que tras años de edentulismo ha perdido practicamente toda la encía adherida quedando un mínimo remanente, la protesis completa que ha estado usando cada vez tiene mayor movilidad, dado que al no tener fondo de vestíbulo el labio tira de ella produciendo movilidad, imposibilidad de comer e inseguridad en el paciente.

Para solucionar este problema hacemos una vestibuloplastia de Kazanjian modificada en la que separamos las fibras musculares y aposicionamos periostio contra el colgajo mucoso, posteriormente insertamos 4 implantes para una futura sobredentadura.

Obsérvese la gran calidad de encía adherida conseguida que queda tras la cicatrización de los tejidos.

 

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