Máster Cirugía Bucal UAH/HUPA

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Reconstrucción de gran defecto mandibular, primera parte.

Acude a nosotros una paciente de 40 años de edad derivada para la exodoncia de un premolar incluido en la mandíbula con abcesos de repetición en relación con una pieza endodonciada que presenta idénticos síntomas así como la rehabilitación de dichas ausencias.

Procedemos a la exodoncia de ambos dientes quedándose, como era de esperar, un defecto pronunciado y amplio que imposibilita la colocación de implantes sin injertos previos.

Programamos para cirugía de injertos la cual se realiza bajo anestesia local, acceso en tunelización y reconstrucción del defecto, según técnica de Khoury, con hueso autólogo cortical adelgazado y hueso particulado para mejorar la revascularización del injerto, el cual lo obtenemos de la zona retromolar del defecto a tratar.

Observamos en las ultimas fotografías la ganancia obtenida y vemos en la reentrada a los 3 meses el aspecto ricamente vascularizado del injerto.

Proximamente la cirugía de implantes y la de tejidos blandos

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Reconstrucción tridimensional del maxilar posterior derecho en tunelización

Uno de los problemas con el que nos encontramos en cirugía oral es el paciente que ha perdido una o más piezas en el sector posterior maxilar, de forma que aparte de neumatizarse el seno y necesitar una elevación de seno también tenemos una atrofia ósea a nivel crestal.

Si hiciéramos en este caso una elevación convencional nos quedarían unas coronas muy grandes que ocasionarían unos brazos de palanca desfavorables y una mala estética e higiene.

En este tipo de situaciones lo que nosotros hacemos es lo siguiente: Paciente de género masculino, 54 años de edad y sin patología general de interés acude a nosotros con pérdida de hueso en crestal y neumatización del seno derecho.

Lo que haremos será una reconstrucción tridimensional según técnica de Khoury con abordaje en tunelización, se fijará un injerto laminar muy fino en crestal, hacemos la elevación, rellenamos los dos espacios creados con hueso autólogo y fijamos otro injerto vestibular.

A los 5 meses de la intervención se hará la cirugía de implantes. En este caso se le pusieron 2 implantes Xive TG, transepiteliales de 3.8 mm de diámetro por 13 milímetros de longitud, vemos en la última radiografía panorámica los implantes con los tornillos de cicatrización ya colocados.

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Comunicación Orosinusal Crónica

Paciente varón de 71 años que acude a nosotros derivado tras notar que al enjuagarse con agua nota salida de líquido serohemático por fosa nasal izquierda.

En la historia médica observamos multiples alergias a benzocaína, tetraciclinas, antidepresivos tricíclicos, sulfamidas y antecedentes de trastorno bipolar e histriónico de la personalidad.

A la exploración intraoral observamos que la maniobra de Valsalva no está conservada y por lo tanto una comunicación orosinusal crónica de meses de evolución tras la exodoncia de un 26.

Programamos para cirugía, hacemos un acceso con incisión crestal y optamos por cerrar la comunicación pediculando la bola de Bichat.

Vemos como evoluciona en el tiempo hasta la actualidad.

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Elevación de Seno Bilateral en Caldwell Luc

Tras años de edentulimo en molares superiores, como bien sabemos, se produce una neumatización del seno perdiéndose el soporte que necesitamos para nuestro implante.

Para solucionar este problema hay varias técnicas como la elevación de seno atraumática en la que con osteotomos vamos fracturando la cortical inferior del seno para elevar de esta manera el suelo sinusal y, por ende, la membrana de Schneider; esta técnica está indicada cuando hay al menos 8 mm de hueso sano pero aún así realmente no sabemos qué pasa con dicha membrana, si está perforada, si está bien elevada y si no volverá a caer con el paso del tiempo o incluso si tuviera otro tipo de accidentes como puede ser un seno tabicado, por esto en este caso preferimos la elevación de seno traumática.

Presentamos el caso de un varón de 43 años de edad, sin historia médica de interés y reabsorción ósea a nivel de los senos, le operamos con sedación intravenosa con acceso en Caldwell Luc y nos encontramos ambos senos tabicados, elevamos la membrana de Schneider, injertamos exclusivamente con hueso autólogo y colocamos sus implantes.

Espero que os guste el video que hicimos para la Expodental

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Lesiones en Mucosa Oral

El Dr Domínguez-Mompell Micó nos presenta 3 casos de lesiones gingivales.

Hoy abordaremos el campo de la medicina oral. Presentamos 3 casos de lesiones gingivales que corresponden a distintas entidades clínicas.

Para un correcto diagnóstico y posterior tratamiento de las mismas, es fundamental una correcta historia clínica,  prestando especial interés en antecedentes personales, tiempo de evolución de la lesión, antecedentes traumáticos, dolor y crecimiento de la misma…

El primer  caso que presentamos es una mujer de 31 años de edad, no fumadora, embarazada de 28 semanas. Presenta una lesión a localizada a nivel del incisivo central y lateral superior derecho, pediculada a la papila entre ambos dientes, de aproximadamente 7 mm de diámetro y 4 semanas de evolución. Ligeramente dolorosa y sangra con facilidad con el cepillado dental.

En este segundo caso presentamos un varón de 24 años de edad, sin antecedentes médicos de interés en el momento de acudir a la consulta. Presenta una lesión de 6 mm aproximadamente, localizada a nivel del 24 y 25, de color azulado, no dolorosa, de 1 mes de evolución y crecimiento rápido. Presenta ligero sangrado al cepillado.

El último caso  presentamos un varón de 48 años de edad, con hipertensión arterial en tratamiento médico por su cardiólogo, fumador de 15-20 cigarrillos/día, no bebedor. Presenta una lesión exofítica a nivel del trígono retromolar izquierdo, no ulcerada, no dolorosa y no sangrante a la exploración. Aproximadante 18mm de diámetro y 14 meses de evolución. En esa misma zona presenta y cubierto por la lesión presenta un resto radicular de años de evolución.

En cualquiera de los casos mostrados se hace necesaria una biopsia de la lesión y análisis anatomopatológico para un correcto diagnóstico y posterior enfoque terapéutico.

En el primer caso, tras la biopsia escisional de la lesión, el resultado anatomopatológico fue el de épulis gravídico.  Lesión gingival en relación a los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo. La actitud a tomar será expectante ya que tras el parto estas lesiones suelen remitir y desaparecer excepto en el caso de que la paciente tenga molestias a lo que recurriríamos a su extirpación y biopsia.

En el segundo caso publicado, se realizo una biopsia incisional de la lesión y tras su estudio se diagnosticó un Sarcoma de Kaposi. Esta entidad está íntimamente relacionada con la infección por VIH. Por lo que se aconsejó al paciente un estudio completo, el cual confirmo la infección por el virus. El tratamiento de esta patología, Sarcoma de Kaposi, es únicamente médico, antirretrovirales, los cuales debido a su gran desarrollo logran en multitud de ocasiones la desaparición de la lesión.

En el  último caso  se realizó una biopsia incisional de la lesión, el resultado fue el de Granuloma Reparativo de Células Gigantes. El tratamiento de esta entidad es quirúrgico tanto de la lesión como del agente traumático causante, en este caso el resto radicular,  se realiza también una osteotomía periférica para disminuir el riego de recidiva.  Se debe realizar un seguimiento del paciente debido a la alta tasa de recurrencia de estas lesiones.

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Vestibuloplastia: otra forma de acceso para los implantes

Una técnica poco común de abordaje para la inserción de implantes es el acceso en vestibuloplastia, pero de esta manera ahorramos intervenciones a nuestros pacientes, al mismo tiempo mejoramos la encía y creamos fondo de vestíbulo que a la larga nos lo agradecerá el prostodoncista y proporcionará comodidad al paciente.

Presentamos el caso de una paciente de 58 años que tras años de edentulismo mandibular ha perdido la retención de la prótesis por lo que optamos por cuatro implantes para una futura barra con sobredentadura.

Aprovechamos la intervención para ganar encía de calidad y fondo de vestíbulo con la técnica de vestibuloplastia de Kazanjian modificada, en la que accedemos mediante un colgajo mucoso, rechazamos las fibras musculares al vestíbulo, abrimos el periostio para poder insertar los implantes, suturamos el periostio y finalmente suturamos la capa mucosa a fondo de vestíbulo.

Obsérvese en las imágenes previas a la cirugía la poca y mala calidad de encía adherida y la ausencia de fondo de vestíbulo y el cambio que ha tenido.

Después del período de osteointegración sólo nos faltaría hacer la segunda fase y derivar al prostodoncista para su rehabilitación protésica.

 

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Regeneración ósea en queratoquiste

Presentamos un caso de varón de 35 años que en hallazgo casual su dentista nos refiere por imagen radiolúcida en ángulo mandíbular derecho que engloba al cordal y segundo molar. No presenta dolor, ni pérdida de sensibilidad del nervio dentario.

Pedimos tratamiento de conductos del primer molar y procedemos a una biopsiar la lesión, el resultado anatomopatológico es de queratoquiste odontogénico.

Una vez realizada la endodoncia programamos para cirugía con anestesia local.
Realizamos resección del quiste con preservación de las paredes vestibular y lingual, evitando de esta manera la necesidad de injerto. Debido a la alta tasa de recurrencia del queratoquiste hacemos un seguimiento clínico y radiológico exhaustivo del paciente.

Suturamos y observamos la evolución de la quistectomía al mes, 4 meses, año y dos años respectivamente.

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Consiguiendo encía de calidad

A menudo nos encontramos casos de pacientes edéntulos mandibulares que tras muchos años sin dientes presentan una mala calidad de encía, muy móvil con una línea mucogingival muy alta que producen mucositis y enfermedad periimplantaria pues no protegen el implante.

Se ha escrito mucho en la literatura sobre la suma importancia de una buena calidad de encía alrededor de los implantes llegándose al consenso que son necesarios al menos dos milímetros de encía adherida que rodeen a nuestros implantes para conseguir así una estabilidad y un tratamiento predecible a largo plazo.

Por otro lado estos pacientes además no tienen fondo de vestíbulo por lo que a la hora de hacer la prótesis el prostodoncista tendrá que evitar el faldón de encía vestibular ya que al paciente le ocasionará roces, úlceras y molestias contínuas.

Hay diferentes opciones para conseguir fondo de vestíbulo y encía de calidad alrededor de los implantes y hoy presentamos un caso de estas características.

Paciente varón de 50 años que tras años de edentulismo ha perdido practicamente toda la encía adherida quedando un mínimo remanente, la protesis completa que ha estado usando cada vez tiene mayor movilidad, dado que al no tener fondo de vestíbulo el labio tira de ella produciendo movilidad, imposibilidad de comer e inseguridad en el paciente.

Para solucionar este problema hacemos una vestibuloplastia de Kazanjian modificada en la que separamos las fibras musculares y aposicionamos periostio contra el colgajo mucoso, posteriormente insertamos 4 implantes para una futura sobredentadura.

Obsérvese la gran calidad de encía adherida conseguida que queda tras la cicatrización de los tejidos.

 

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UCRADE en la radio

El pasado lunes 23-1-2012 dos miembros de nuestro equipo, el Doctor Andrés Restoy y Jose Luis Dominguez-Mompell acudieron a dar una charla en el programa Edición Limitada de Gestiona Radio gracias a Proinda Dental, si quieres escuchar el programa pincha aqui y avanza hasta el minuto 50,50.

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Reconstrucción en 3D mandíbula

Bienvenido a este blog.  Vamos a ir publicando casos clínicos con cierta frecuencia. El primer caso que presentamos es una atrofia localizada en zona 36-37 postedentulismo de larga evolución. El hueso original ha desaparecido dejando esa imagen de la cresta arqueada típica de las atrofias alveolares localizadas.

Podríamos plantear la opción de poner un implante corto con corona larga pero lo ideal es recuperar los tejidos perdidos y no dejar una rehabilitación que nos deje un brazo de palanca desfavorable. Esto podría funcionar un tiempo si no hay complicaciones protésicas, pero no sería solución a largo plazo.

Nuestra planificación, siguiendo nuestra filosofía, consiste en la reconstrucción del hueso perdido de forma predecible y estable con hueso autólogo. Para ello, usamos la técnica 3D de Khoury: Tomamos un bloque de cortical de mandíbula, lo dividimos sagitalmente en dos finas láminas, y reconstruimos la anatomía perdida. En el interior de la estructura colocamos hueso particulado. Todo ello lo hacemos a través de un tunel mucoperióstico, sin incisiones crestales, para no comprometer el aporte sanguíneo al injerto y mantener íntegra la capacidad osteogénica del periostio.

A los 3 meses y medio, colocamos los implantes dentales.  La estructura del hueso injertado es similar a la del hueso original, algo que se aprecia a simple vista y que se diferencia claramente del hueso regenerado con membranas o biomateriales. Este resultado, demostrado por los trabajos del Prof. Khoury, es estable con el tiempo, sin que se produzca la reabsorción del injerto con los años que inevitablemente aparece con cualquier otra técnica

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