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Hiperplasia condílea con hipoplasia maxilar: segunda parte

Aquí os dejamos la segunda parte del tratamiento que presentamos el mes pasado.

A los nueve meses de la primera cirugía se realizo cirugía ortognática a la paciente. El objetivo era normalizar la relación esquelética y la oclusión. Se accedió a través de una incisión en fondo de vestíbulo a realizar una osteotomía de Lefort I segmentada mediante el uso de bisturí piezoeléctrico. Se procedió a la exéresis de las bolas de Bichat para estilizar las facciones de la paciente. Finalmente se realizó una mentoplástia con un avance de 4mm.

En las imágenes finales podemos ver el estado actual extraoral e intraoral  tras el manejo de la hiperplasia de cóndilo y la mejora en la relación oclusal y esquelética.

 

 

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Reconstrucción ósea mandibular con técnica 3D

Paciente de 57 años, ex fumador desde hace 5 años, con HTA controlada es derivado a nuestra consulta para rehabilitar el tercer cuadrante. En la OPG inicial observamos que presenta una zona de fracaso previo de un implante y un implante que aún permanece en boca con un gran defecto óseo que es retirado. Permanece un defecto residual que no permite la colocación de nuevos implantes de forma convencional.

Tras el estudio del CBCT apreciamos que existe no solo un defecto en altura si no también en anchura por lo que se decide realizar la técnica de reconstrucción ósea 3D descrita por Khoury.

El acceso se realiza en tunelización poniendo especial cuidado a la localización y protección del nervio mentoniano.

Una vez realizado el acceso en túnel extendemos la incisión distal para acceder a la rama mandibular para la toma del injerto.

Se obtiene un bloque óseo de unos 3-4mm de grosor. Observamos el detalle de la impronta del canal del dentario en el injerto obtenido.

Se procede a dividir el bloque óseo en dos finas laminas corticales de 1mm de grosor. Se obtiene hueso particulado de la misma zona.

Para la reconstrucción ósea colocamos una primera lámina cortical a nivel crestal fijada con tornillos de osteosíntesis. Es crucial la correcta inmovilización del injerto para el éxito de la técnica. A continuación rellenamos el espacio creado con hueso autólogo particulado y posteriormente se coloca la segunda lámina cortical en vestibular y se suavizan los bordes.

Se procede al cierre sin tensión del túnel. El acceso en túnel disminuye la posibilidad de exposición del injerto.

A los cinco meses se procede a la cirugía de colocación de implantes. Se realiza un acceso en vestibuloplastia. Observamos que la integración del injerto es total y que apenas hay reabsorción ósea a nivel de las cabezas de los tornillos de osteosíntesis. Retiramos las fijaciones y se colocan los implantes.

Cuatro meses después se realiza a segunda fase y la rehabilitación protésica de los implantes. El paciente evoluciona de forma favorable y no presenta ningún síntoma residual de lesión nerviosa.

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Ensanchamiento crestal maxilar mediante Book Flap

A continuación os presentamos la segunda parte del último caso publicado.

En esta ocasión os mostramos como procedimos a la rehabilitación mediante prótesis fija del segundo cuadrante. Al igual que en la mandíbula, la paciente presentaba una cresta estrecha que comprometía la colocación de los implantes de manera convencional. Se procedió por tanto una vez más a la realización de la técnica del Book Flap con colocación simultanea de implantes.

En el caso del maxilar superior se realiza un abordaje crestal, respetando las papilas de los dientes adyacentes, con un mínimo despegamiento subperióstico que exponga únicamente el reborde crestal. En esta ocasión empleamos una microsierra para realizar la osteotomía cortical de la cresta en la longitud planificada. Con ayuda de un escoplo fino desplazamos ligeramente el fragmento vestibular que permanecerá en todo momento adherido al periostio gracias a la ausencia de despegamiento a ese nivel. Una vez aumentada la anchura disponible de la cresta ósea se procede a la colocación de los implantes y al relleno del espacio periimplantario con hueso particulado obtenido del fresado a baja revolución. En este caso, para mayor estabilización de las corticales se decide colocar un microtornillo que une de vestibular a palatino ambas corticales. Se realiza el cierre del colgajo.

La paciente evoluciona sin complicaciones.

A los cuatro meses realizamos la segunda fase y se procede a la confección de coronas provisionales por parte de su dentista, que las irá modelando hasta conseguir la estética definitiva.

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Exéresis de odontoma complejo y canino incluido

Mujer de 20 años, no fumadora, sin antecedentes médicos de interés acude a nuestra consulta por presentar disodontiasis en el tercer molar inferior derecho.

Tras realizar la ortopantomografía rutinaria observamos una imagen radiopaca redondeada, bien delimitada en el cuerpo mandibular izquierdo, junto con un canino incluido. El canino temporal esta presente en boca, sano y sin movilidad.

La paciente no presenta sintomatología alguna con respecto a este hallazgo.

Ante la sospecha de un posible odontoma complejo se solicita un escáner para determinar las características de la lesión y su posición tridimensional en el cuerpo mandibular.

En el estudio se observa la posición del canino incluido muy cercana a la basal mandibular. Las corticales vestibular y lingual están conservadas. Se observa una pequeña perforación en la cortical vestibular a nivel del canino incluido. Se determina la posición del nervio dentario con respecto a la lesión.

Previamente a la exéresis del tumor y del canino incluido se decide endodonciar las piezas adyacentes.

Se confecciona un colgajo a espesor total para exponer la cortical vestibular, sobre la cual, mediante el uso de un bisturí piezoeléctrico, se confecciona una ventana ósea suficientemente amplia como para permitir la posterior extracción del odontoma y del canino incluido. El corte abarca todo el espesor de la cortical hasta caer ligeramente en la esponjosa. Con ayuda de un escoplo fino se desprende la ventana ósea del lecho.

Se procede a la extracción del canino incluido y del tumor, que es enviado para su análisis anatomopatológico. El canino temporal finalmente se mantiene en boca por no verse afectado y permanecer sin movilidad.

Para favorecer la regeneración del defecto óseo se rellena con hueso autólogo obtenido con rascador óseo de la misma área quirúrgica. Finalmente se procede a la reposición de la ventana ósea en su localización original, a la fijación de la misma, y al cierre sin tensión del colgajo.

La evolución de la paciente es favorable.

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Tratamiento conservador de Cementoblastoma

Paciente de 27 años, mujer, sin antecedentes médicos de interés, no fumadora.

Acude a nuestra consulta referida por su odontólogo particular para valorar imagen radiológica de hallazgo casual.

En una ortopantomografía actual observamos una imagen radiopaca en relación con el primer molar inferior derecho. Es una imagen redondeada, de márgenes bien definidos que parece emerger de la raíz distal de dicha pieza.

Solicitamos a la paciente todas las radiografías previas de las que dispone para valorar la evolución de la lesión en el tiempo.

Se aprecia que desde el primer registro que se tiene la lesión ha ido sufriendo un crecimiento lento y ha ido variando su patrón radiológico siendo inicialmente una lesión radiolúcida y convirtiéndose poco a poco en una lesión radiopaca hasta alcanzar el tamaño y la apariencia actuales.

Con la sospecha inicial de cementoblastoma solicitamos un TAC para aproximarnos un poco más al diagnóstico.

El TAC muestra una lesión blástica en contacto íntimo con la raíz distal del primer molar inferior derecho, de contornos bien delimitados, con un tamaño de 10×7, 4mm, que no contacta con el canal del nervio dentario y que podría ser compatible con el diagnóstico clínico de cementoblastoma.

Teniendo en cuenta las características de la paciente y de la lesión se decide llevar a cabo un tratamiento conservador, endodonciando la pieza afectada y realizando la exéresis de la lesión mediante abordaje en ventana ósea y apicectomía de la raíz distal.

Se realiza un colgajo a espesor total y mediante el uso de bisturí piezoeléctrico se procede a realizar la osteotomía confeccionando una ventana ósea que nos dará acceso al tumor.

Tras la exéresis de la lesión se realiza la apicectomía de la pieza 46 y la osteotomía periférica de la cavidad residual.

Se reposiciona la ventana ósea en su localización original, se fija mediante una malla de titanio maleable (Stryker) y tornillos de osteosíntesis de 1,2 mm (Stryker) y se cierra el colgajo.

El análisis anatomopatológico nos confirma la sospecha clínica de cementoblastoma.

La evolución clínica de la paciente es favorable y estamos pendientes de la evolución radiológica.

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Comunicación Orosinusal Crónica

Paciente varón de 71 años que acude a nosotros derivado tras notar que al enjuagarse con agua nota salida de líquido serohemático por fosa nasal izquierda.

En la historia médica observamos multiples alergias a benzocaína, tetraciclinas, antidepresivos tricíclicos, sulfamidas y antecedentes de trastorno bipolar e histriónico de la personalidad.

A la exploración intraoral observamos que la maniobra de Valsalva no está conservada y por lo tanto una comunicación orosinusal crónica de meses de evolución tras la exodoncia de un 26.

Programamos para cirugía, hacemos un acceso con incisión crestal y optamos por cerrar la comunicación pediculando la bola de Bichat.

Vemos como evoluciona en el tiempo hasta la actualidad.

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Vestibuloplastia: otra forma de acceso para los implantes

Una técnica poco común de abordaje para la inserción de implantes es el acceso en vestibuloplastia, pero de esta manera ahorramos intervenciones a nuestros pacientes, al mismo tiempo mejoramos la encía y creamos fondo de vestíbulo que a la larga nos lo agradecerá el prostodoncista y proporcionará comodidad al paciente.

Presentamos el caso de una paciente de 58 años que tras años de edentulismo mandibular ha perdido la retención de la prótesis por lo que optamos por cuatro implantes para una futura barra con sobredentadura.

Aprovechamos la intervención para ganar encía de calidad y fondo de vestíbulo con la técnica de vestibuloplastia de Kazanjian modificada, en la que accedemos mediante un colgajo mucoso, rechazamos las fibras musculares al vestíbulo, abrimos el periostio para poder insertar los implantes, suturamos el periostio y finalmente suturamos la capa mucosa a fondo de vestíbulo.

Obsérvese en las imágenes previas a la cirugía la poca y mala calidad de encía adherida y la ausencia de fondo de vestíbulo y el cambio que ha tenido.

Después del período de osteointegración sólo nos faltaría hacer la segunda fase y derivar al prostodoncista para su rehabilitación protésica.

 

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Regeneración ósea en queratoquiste

Presentamos un caso de varón de 35 años que en hallazgo casual su dentista nos refiere por imagen radiolúcida en ángulo mandíbular derecho que engloba al cordal y segundo molar. No presenta dolor, ni pérdida de sensibilidad del nervio dentario.

Pedimos tratamiento de conductos del primer molar y procedemos a una biopsiar la lesión, el resultado anatomopatológico es de queratoquiste odontogénico.

Una vez realizada la endodoncia programamos para cirugía con anestesia local.
Realizamos resección del quiste con preservación de las paredes vestibular y lingual, evitando de esta manera la necesidad de injerto. Debido a la alta tasa de recurrencia del queratoquiste hacemos un seguimiento clínico y radiológico exhaustivo del paciente.

Suturamos y observamos la evolución de la quistectomía al mes, 4 meses, año y dos años respectivamente.

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