Máster Cirugía Bucal UAH/HUPA

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Todo los artículos publicados: reconstruccion

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Hiperplasia condílea con hipoplasia maxilar: segunda parte

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Aquí os dejamos la segunda parte del tratamiento que presentamos el mes pasado.

A los nueve meses de la primera cirugía se realizo cirugía ortognática a la paciente. El objetivo era normalizar la relación esquelética y la oclusión. Se accedió a través de una incisión en fondo de vestíbulo a realizar una osteotomía de Lefort I segmentada mediante el uso de bisturí piezoeléctrico. Se procedió a la exéresis de las bolas de Bichat para estilizar las facciones de la paciente. Finalmente se realizó una mentoplástia con un avance de 4mm.

En las imágenes finales podemos ver el estado actual extraoral e intraoral  tras el manejo de la hiperplasia de cóndilo y la mejora en la relación oclusal y esquelética.

 

 

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Reconstrucción ósea mandibular con técnica 3D

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Paciente de 57 años, ex fumador desde hace 5 años, con HTA controlada es derivado a nuestra consulta para rehabilitar el tercer cuadrante. En la OPG inicial observamos que presenta una zona de fracaso previo de un implante y un implante que aún permanece en boca con un gran defecto óseo que es retirado. Permanece un defecto residual que no permite la colocación de nuevos implantes de forma convencional.

Tras el estudio del CBCT apreciamos que existe no solo un defecto en altura si no también en anchura por lo que se decide realizar la técnica de reconstrucción ósea 3D descrita por Khoury.

El acceso se realiza en tunelización poniendo especial cuidado a la localización y protección del nervio mentoniano.

Una vez realizado el acceso en túnel extendemos la incisión distal para acceder a la rama mandibular para la toma del injerto.

Se obtiene un bloque óseo de unos 3-4mm de grosor. Observamos el detalle de la impronta del canal del dentario en el injerto obtenido.

Se procede a dividir el bloque óseo en dos finas laminas corticales de 1mm de grosor. Se obtiene hueso particulado de la misma zona.

Para la reconstrucción ósea colocamos una primera lámina cortical a nivel crestal fijada con tornillos de osteosíntesis. Es crucial la correcta inmovilización del injerto para el éxito de la técnica. A continuación rellenamos el espacio creado con hueso autólogo particulado y posteriormente se coloca la segunda lámina cortical en vestibular y se suavizan los bordes.

Se procede al cierre sin tensión del túnel. El acceso en túnel disminuye la posibilidad de exposición del injerto.

A los cinco meses se procede a la cirugía de colocación de implantes. Se realiza un acceso en vestibuloplastia. Observamos que la integración del injerto es total y que apenas hay reabsorción ósea a nivel de las cabezas de los tornillos de osteosíntesis. Retiramos las fijaciones y se colocan los implantes.

Cuatro meses después se realiza a segunda fase y la rehabilitación protésica de los implantes. El paciente evoluciona de forma favorable y no presenta ningún síntoma residual de lesión nerviosa.

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Ensanchamiento crestal mandibular mediante Book Flap

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Mujer de 57 años, no fumadora, sin antecedentes médicos relevantes acude a nuestra consulta para rehabilitación con prótesis fija en el tercer cuadrante.
En el TAC preoperatorio observamos una cresta estrecha que compromete la colocación de implantes simples. Proponemos la realización de un ensanchamiento de la cresta manteniendo ésta su vascularización perióstica (Book Flap) con colocación simultanea de implantes.
Se realiza un abordaje en fondo de vestíbulo con despegamiento submucoso en plano supraperióstico manteniendo éste adherido a la superficie ósea vestibular. A nivel supracrestal hacemos la incisión del periostio y , con el uso de un bisturí piezoeléctrico, realizamos la osteotomía cortical de la cresta en la longitud planificada, profundizando hasta la esponjosa, y añadiendo dos pequeñas descargas en mesial y distal.
Con ayuda de un escoplo fino se procede a desplazar ligeramente el fragmento vestibular que, insistimos, permanece en todo momento adherido al periostio. Aumentamos así la anchura disponible de la cresta ósea.
Se procede a la colocación de los implantes y al relleno del espacio periimplantario con hueso particulado obtenido del fresado a baja revolución. Se realiza el cierre del colgajo con sutura reabsobible.
La paciente evoluciona sin complicaciones.
A los cuatro meses realizamos la segunda fase y se procede a la confección de las coronas por parte de su dentista.

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Exéresis de odontoma complejo y canino incluido

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Mujer de 20 años, no fumadora, sin antecedentes médicos de interés acude a nuestra consulta por presentar disodontiasis en el tercer molar inferior derecho.

Tras realizar la ortopantomografía rutinaria observamos una imagen radiopaca redondeada, bien delimitada en el cuerpo mandibular izquierdo, junto con un canino incluido. El canino temporal esta presente en boca, sano y sin movilidad.

La paciente no presenta sintomatología alguna con respecto a este hallazgo.

Ante la sospecha de un posible odontoma complejo se solicita un escáner para determinar las características de la lesión y su posición tridimensional en el cuerpo mandibular.

En el estudio se observa la posición del canino incluido muy cercana a la basal mandibular. Las corticales vestibular y lingual están conservadas. Se observa una pequeña perforación en la cortical vestibular a nivel del canino incluido. Se determina la posición del nervio dentario con respecto a la lesión.

Previamente a la exéresis del tumor y del canino incluido se decide endodonciar las piezas adyacentes.

Se confecciona un colgajo a espesor total para exponer la cortical vestibular, sobre la cual, mediante el uso de un bisturí piezoeléctrico, se confecciona una ventana ósea suficientemente amplia como para permitir la posterior extracción del odontoma y del canino incluido. El corte abarca todo el espesor de la cortical hasta caer ligeramente en la esponjosa. Con ayuda de un escoplo fino se desprende la ventana ósea del lecho.

Se procede a la extracción del canino incluido y del tumor, que es enviado para su análisis anatomopatológico. El canino temporal finalmente se mantiene en boca por no verse afectado y permanecer sin movilidad.

Para favorecer la regeneración del defecto óseo se rellena con hueso autólogo obtenido con rascador óseo de la misma área quirúrgica. Finalmente se procede a la reposición de la ventana ósea en su localización original, a la fijación de la misma, y al cierre sin tensión del colgajo.

La evolución de la paciente es favorable.

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Tratamiento conservador de Cementoblastoma

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Paciente de 27 años, mujer, sin antecedentes médicos de interés, no fumadora.

Acude a nuestra consulta referida por su odontólogo particular para valorar imagen radiológica de hallazgo casual.

En una ortopantomografía actual observamos una imagen radiopaca en relación con el primer molar inferior derecho. Es una imagen redondeada, de márgenes bien definidos que parece emerger de la raíz distal de dicha pieza.

Solicitamos a la paciente todas las radiografías previas de las que dispone para valorar la evolución de la lesión en el tiempo.

Se aprecia que desde el primer registro que se tiene la lesión ha ido sufriendo un crecimiento lento y ha ido variando su patrón radiológico siendo inicialmente una lesión radiolúcida y convirtiéndose poco a poco en una lesión radiopaca hasta alcanzar el tamaño y la apariencia actuales.

Con la sospecha inicial de cementoblastoma solicitamos un TAC para aproximarnos un poco más al diagnóstico.

El TAC muestra una lesión blástica en contacto íntimo con la raíz distal del primer molar inferior derecho, de contornos bien delimitados, con un tamaño de 10×7, 4mm, que no contacta con el canal del nervio dentario y que podría ser compatible con el diagnóstico clínico de cementoblastoma.

Teniendo en cuenta las características de la paciente y de la lesión se decide llevar a cabo un tratamiento conservador, endodonciando la pieza afectada y realizando la exéresis de la lesión mediante abordaje en ventana ósea y apicectomía de la raíz distal.

Se realiza un colgajo a espesor total y mediante el uso de bisturí piezoeléctrico se procede a realizar la osteotomía confeccionando una ventana ósea que nos dará acceso al tumor.

Tras la exéresis de la lesión se realiza la apicectomía de la pieza 46 y la osteotomía periférica de la cavidad residual.

Se reposiciona la ventana ósea en su localización original, se fija mediante una malla de titanio maleable (Stryker) y tornillos de osteosíntesis de 1,2 mm (Stryker) y se cierra el colgajo.

El análisis anatomopatológico nos confirma la sospecha clínica de cementoblastoma.

La evolución clínica de la paciente es favorable y estamos pendientes de la evolución radiológica.

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Explantación en conducto nasopalatino + Reconstrucción del defecto

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Acude a nosotros un paciente varón de 35 años de edad, sin historia médica de interés, demandando prótesis fija sobre implantes para la pieza 21.

Nos cuenta que hace 15 años le colocaron un implante en dicha pieza pero que su dentista le dijo que no era posible rehabilitarlo, solicitamos un TAC donde se observa un implante colocado obliterando el conducto nasopalatino.

Bajo sedación intravenosa procedemos a explantar la fijación colocada en conducto nasopalatino y a reconstruir el defecto en posición 21, la reconstrucción la realizamos basándonos en la técnica de Khoury, rellenando el defecto con hueso particulado y en aposición una lámina fina de hueso cortical, ambos tipos de hueso son de origen autólogo.

A continuación podéis ver las fotografías del caso, proximamente os pondremos la cirugía de implantes.

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En el especial de implantes de Gaceta Dental del mes de julio de este año 2013 hemos incluido dos artículos de cirugía reconstructiva de los maxilares. En uno de ellos describimos la técnica de reconstrucción 3D de Khoury en mandíbula posterior atrófica utilizando como vía de abordaje un túnel subperióstico.

En el otro artículo tratamos un defecto horizontal maxilar posterior mediante la fijación de implantes extramaxilares intrasinusales con elevación de seno y reconstrucción ósea simultánea. 

Aquí tenéis el enlace a la revista digital: en las páginas 142 y 192 respectivamente se encuentran los artículos.

Esperamos vuestros comentarios!

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Reconstrucción de la cresta y elevación de seno

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Hoy os presentamos el caso de una paciente de 40 años de edad que acude a nosotros derivada por un compañero, presenta una importante atrofia de hueso remanente que nos obliga a reconstruir si queremos rehabilitar con implantes a dicha paciente.

Este déficit de hueso es tanto en altura por neumatización del seno maxilar derecho, que le ha dejado una altura de hueso remanente de 1-2 milímetros combinada con una atrofia en sentido vestibulo palatino en una zona más anterior.

Procedemos a reconstruir los defectos con hueso autólogo, tanto en anchura como la elevación de seno, para esta colocamos un fino injerto sujetando la membrana haciendo de techo dentro del seno que va sujeto con 2 tornillos de 12 milímetros de longitud, que impedirá la reabsorción del particulado y rellenamos esa cavidad con hueso particulado 100% autólogo.

Todo el material de injerto es autólogo procedente de la línea oblicua externa mandibular.

Para finalizar cerraremos la ventana del Cadwell Luc con una malla de titanio de reconstrucción craneofacial, esta es moldeable, totalmente biocompatible pues se utiliza en traumatismo craneales estando a veces en contacto con la duramadre y se fija con 2 ó 3 tornillos de osteosíntesis que le confieren una absoluta inmovilidad, protegiendo de este modo de la salida del material de injerto en los movimientos de Valsalva.

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Reconstrucción de gran defecto mandibular, segunda parte: implantes y manejo de tejidos

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Continuando con el caso de la reconstrucción posterior mandibular que vimos aquí el otro día pasamos a ver la cirugía de implantes y manejo de partes blandas una vez obtenido el hueso que necesitamos para rehabilitar este caso.

Abordamos el injerto con un acceso en vestibuloplastia, que podéis ver explicado aquí separando el músculo del tejido epitelial y del periostio, una vez hecho esto abrimos el periostio y colocamos dos implantes paralelos y en posiciones de premolar y molar.

El cierre de la vestibuloplastia es en dos planos, uno sutura del periostio y el segundo de epitelio a fondo de vestibulo para que de esta forma ganemos encía adherida y fondo de vestibulo tan importantes ambos para la supervivencia a largo plazo de los implantes.

Os dejo las fotos y radiografías del caso terminado para mandárselo al prostodoncista.

Espero que os guste.

 

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Reconstrucción de gran defecto mandibular, primera parte.

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Acude a nosotros una paciente de 40 años de edad derivada para la exodoncia de un premolar incluido en la mandíbula con abcesos de repetición en relación con una pieza endodonciada que presenta idénticos síntomas así como la rehabilitación de dichas ausencias.

Procedemos a la exodoncia de ambos dientes quedándose, como era de esperar, un defecto pronunciado y amplio que imposibilita la colocación de implantes sin injertos previos.

Programamos para cirugía de injertos la cual se realiza bajo anestesia local, acceso en tunelización y reconstrucción del defecto, según técnica de Khoury, con hueso autólogo cortical adelgazado y hueso particulado para mejorar la revascularización del injerto, el cual lo obtenemos de la zona retromolar del defecto a tratar.

Observamos en las ultimas fotografías la ganancia obtenida y vemos en la reentrada a los 3 meses el aspecto ricamente vascularizado del injerto.

Proximamente la cirugía de implantes y la de tejidos blandos

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